อาการปวดท้องเป็นอาการสำคัญที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ และบางโรคมีความรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต เนื่องจากช่องท้องเป็นอวัยะที่มีความซับซ้อน อาการที่เกิดมักคลุมเครือ และความผิดปกติต่างๆที่เกิดขึ้นกับอวัยวะในช่องท้องไม่สามารถมองเห็นได้เหมือนที่ผิวหนัง การวินิจฉัยจำเป็นต้องเข้าใจถึงกายวิภาค กลไกการเกิดอาการปวด สามารถวินิจฉัยแยกโรค สืบค้นเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย และให้การรักษาเบื้องต้นได้

กายวิภาค (Anatomy)

การรับรู้ความปวด การรับความรู้สึกของอวัยวะในช่องท้องกระจายอยู่ในชั้นเยื่อบุผิว (mucosa) ชั้นกล้ามเนื้อของอวัยวะภายใน (muscularis of hollow viscera) ชั้นเยื่อบุนอกสุด (serosa) เมื่อรับความรู้สึกจะส่งกระแสประสาทผ่านใยประสาทรับความรู้สึก ผ่านไปทางระบบประสาทอัตโนมัติ และระบบประสาทโซมาติก ดังภาพประกอบที่ 1      

ภาพประกอบที่ 1 ตำแหน่งการรับความรู้สึกของอวัยวะในช่องท้อง

(ภาพจากหนังสือ Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease)

ความเจ็บปวดจากอวัยวะภายใน (Visceral pain)

ความปวดจากอวัยวะในช่องท้อง เป็นผลมาจากการยืดตัวรับความรู้สึก ลักษณะอาการปวดจะไม่สามารถบอกตำแหน่งและระยะเวลาของการเริ่มปวดท้องได้ชัดเจน แต่การเจ็บปวดในลักษณะการตัดหรือการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิเส้นประสาทในช่องท้องจะไม่สามารถรับความปวดดังกล่าวได้ อาการปวดท้องจากอวัยวะในช่องท้องมักรู้สึกปวดแบบตื้อๆและเด่นบริเวณแนวกลางท้อง ภาพประกอบที่ 2 แสดงตำแหน่งความเจ็บปวดจากอวัยวะภายในอาการปวดในแต่ละตำแหน่งของช่องท้องจะบ่งบอกถึงอวัยวะต่างๆกัน 

ภาพประกอบที่ 2 แสดงตำแหน่งความเจ็บปวดจากอวัยวะภายใน (visceral pain)

ที่มา พญ.สกุณี ภระกูลสุขสถิต (www.chulalongkornhospital.go.th)

ซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้

ขวาช่วงบน โรคที่เกิดจากตับ ถุงน้ำดี ลำไส้ที่อยู่บริเวณนี้และไตขวา เช่น นิ่วในถุงน้ำดี ท่อน้ำดีอักเสบ ฝีในตับ กรวยไตขวาอักเสบ นิ่วในไตขวา เป็นต้น

ใต้ลิ้นปี่ โรคที่เกิดจากกระเพาะอาหาร หลอดอาหาร ถุงน้ำดี เช่น กระเพาะอาหารอักเสบ กรดไหลย้อน ท่อน้ำดีอักเสบ นิ่วในท่อน้ำดี เป็นต้น

ซ้ายช่วงบน โรคที่เกิดจากกระเพาะอาหาร ม้าม ตับอ่อน ลำไส้ที่อยู่บริเวณนี้และไตช้าย เช่น กระเพาะอาหารอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ม้ามแตก ฝีในม้าม กรวยไตช้ายอักเสบ นิ่วในไตช้าย เป็นต้น

รอบสะดือ โรคที่เกิดจากลำไส้เล็ก อาจเกิดจากลำไส้อักเสบ และเป็นอาการเริ่มปวดท้องของไส้ติ่งอักเสบได้ (ค่อนจะย้ายไปปวดบริเวณด้านขวาช่วงล่าง)

ขวาช่วงล่าง โรคที่เกิดจากไส้ติ่ง ลำไส้ที่อยู่บริเวณนี้ ปีกมดลูกด้านขวา เช่น กระเปาะลำไส้ใหญ่อักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ ปีกมดลูกขวาอักเสบ ท้องนอกมดลูก เป็นต้น

เหนือหัวหน่าว โรคที่เกิดจากกระเพาะปัสสาวะ มดลูก เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ มดลูกอักเสบ เป็นตัน

ข้ายช่วงล่าง โรคที่เกิดจากลำไส้ที่อยู่บริเวณนี้ ปีกมดลูกด้านซ้าย เช่น กระเปาะลำไส้ใหญ่อักเสบปีกมดลูกซ้ายอักเสบ ลำไส้อักเสบ ท้องนอกมดลูก เป็นต้น

โรคที่ทำให้มีอาการปวดท้อง

1. โรคกระเพาะ ตำแหน่งอาการปวดท้องมักเด่นบริเวณลิ้นปี่ บางรายอาจพบว่ามีเลือดออกในทางเดินอาหาร หรือมีปัญหากระเพาะหรือลำไส้แตกทะลุได้ ในรายที่มีแตกทะลุจะมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน ความเสี่ยงของการเกิดโรคนี้ ได้แก่ การรับประทานยาแอสไพริน (aspirin) ยาแก้ปวดกลุ่มที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ การติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไร (Helicobacter pylori) 

1. โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เป็นอีกภาวะหนึ่งที่พบเป็นสาเหตุอาการปวดท้องลิ้นปี่ได้บ่อย ลักษณะอาการปวดท้องทางด้านบน หรือลิ้นปี่ ร้าวทะลุหลัง อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดที่พบบ่อยได้แก่ นิ่วในถุงน้ำดี ดื่มสุรา และเหตุอื่นๆที่พบรองลงมา ได้แก่ ไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง แคลเซียมสูง 

3. โรคของทางเดินน้ำดีและถุงน้ำดี ก็เป็นอีกกลุ่มโรคที่มีอาการปวดท้องเด่นด้านบน โรคในกลุ่มนี้มีตั้งแต่นิ่วในถุงน้ำดีที่มีอาการ (symptomatic gallstone) ถุงน้ำดีอักเสบ (acute cholecystitis) นิ่วในทางเดินน้ำดี (common bile duct stone) และติดเชื้อในทางเดินน้ำดี (acute cholangitis) นิ่วในถุงน้ำดีมักพบมากขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น มีข้อมูลพบได้ถึงร้อยละ 33 เมื่ออายุถึง 70 ปี โดยคิดว่ามีจากหลายๆกลไก เช่น มีอาการเปลี่ยนแปลงกรดน้ำดี คอเลสเตอรอลที่เป็นส่วนประกอบของน้ำดี การบีบตัวของถุงน้ำดีที่ลดลง โดยเมื่อมีนิ่วในถุงน้ำดีแล้ว อาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมาได้ดังโรคที่กล่าวแล้วข้างต้น การที่ถุงน้ำดีอุดตันด้วยนิ่วเป็นเวลานานมากกว่า 12 ถึง 24 ชั่วโมง จะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดถุงน้ำดีอักเสบ 

โรคนิ่วในท่อน้ำดี สามารถทำให้ผู้ป่วยมีอาการติดเชื้อในทางเดินน้ำดี ซึ่งจะแสดงอาการปวดท้อง ไข้ ตัวตาเหลือง หรือมีอาการตับอ่อนอักเสบได้ 

1. โรคไส้ติ่งอักเสบ อาการปวดในช่วงแรกมักปวดรอบๆสะดือ ต่อมาอาการปวดย้ายลงมาปวดที่ด้านขวาล่าง มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วยได้ 

1. โรคกระเปาะลำไส้ใหญ่อักเสบ การพบกระเปาะลำไส้ใหญ่พบเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยเมื่อมีการอักเสบมักมีอาการแสดงดังนี้ ปวดท้องด้านล่างซ้าย มีการขับถ่ายที่ผิดปกติ คลื่นไส้ หรือมีไข้ได้ 

6.  ลำไส้เล็กอุดตัน ลักษณะอาการปวดจะเป็นแบบปวดบีบ มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด ท้องผูกได้ โดยสาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ จากพังผืดหลังการผ่าตัด ไส้เลื่อน และมะเร็ง 

7. โรคลำไส้ใหญ่อุดตัน พบได้น้อยกว่าโรคลำไส้เล็กอุดตัน อาการแสดงของโรคนี้ ได้แก่ ปวดท้อง ท้องอืด ไม่ถ่าย โดยถ้าอาการเป็นมากจะมีอาการอาเจียน สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะนี้คือ โรคมะเร็ง ลำไส้บิดรอบตัวเองของลำไส้ กระเปาะลำไส้ใหญ่อักเสบ 

8. ภาวะขาดเลือดของหลอดเลือดที่เลี้ยงลำไส้เฉียบพลัน อาการแสดงคือ อาการปวดท้องไม่สัมพันธ์กับอาการทางหน้าท้อง อาการร่วม คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย

9. ระบบทางเดินปัสสาวะ สาเหตุปวดท้องที่เกิดจะระบบนี้คือ นิ่วในไต มีอาการแสดงคือปวดท้อง และหรือปวดหลังบริเวณสีข้าง มักพบร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียนได้บ่อย 

เอกสารอ้างอิง

• McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(2):159-73, vii.
• Bugliosi TF, Meloy TD, Vukov LF. Acute abdominal pain in the elderly. Ann Emerg Med. 1990;19(12):1383-6.
• McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Ann Surg. 1985;202(1):59-63.