บทนำ

ตับแข็ง (cirrhosis) เป็นภาวะโรคตับเรื้อรังขั้นสุดท้ายอันเกิดจากการอักเสบเรื้อรังทั่วทั้งตับและเกิดการซ่อมแซมของเซลล์ตับเป็นเวลานาน ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างขึ้น เกิดพังผืด (fibrosis) ร่วมกับ micro- หรือ macronodule ขึ้น ภาวะดังกล่าวส่งผลให้การทำงานของตับลดลง ร่วมกับเกิดการบิดเบี้ยวทางโครงสร้างเซลล์ตับทำให้ระบบเลือดที่เลี้ยงตับผิดปกติ และส่งผลให้เกิดภาวะความดันพอร์ทัลสูง (portal hypertension) 

ภาวะตับแข็งแม้ว่าเกิดจากสาเหตุเริ่มต้นแตกต่างกันไป แต่นำไปสู่ผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายในแบบเดียวกัน ในทางคลินิกสามารถแบ่งผู้ป่วยตับแข็งได้เป็น 2 ระยะ คือ ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ และผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของตับแข็ง ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการแทรกซ้อนจากตับแข็ง ได้แก่ เส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร ท้องมาน ดีซ่าน hepatic encephalopathy มะเร็งตับ

การวินิจฉัย 

 ตับแข็ง เป็นนิยามทางพยาธิวิทยาดังนั้น การวินิจฉัยที่ดีที่สุดคือ เจาะชิ้นเนื้อตับ เพื่อส่งพยาธิวิทยา แต่ไม่จำเป็นเสมอไป เนื่องจากเป็นวิธีการที่มีความเสี่ยงและมีค่าใช้จ่ายสูง และอาจมีความผิดพลาดในการแปลผล จึงไม่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน 

ภาพที่ 1. แสดงตับปกติและภาวะตับแข็ง

ทั้งนี้ในปัจจุบันการวินิจฉัย ใช้การประเมินหลาย ๆ อย่างร่วมกันคือ 

1. ปัจจัยเสี่ยง เช่น ไวรัสตับอักเสบบีและซี แอลกอฮอล์ ภาวะไขมันพอกตับ เป็นต้น
2. การตรวจร่างกายพบลักษณะของโรคตับเรื้อรังร่วมกับภาวะความดันพอร์ทัลสูงที่เข้าได้กับตัวโรค
3. การเจาะเลือดพบหลักฐานของการทำงานของตับลดลง แต่มีข้อจำกัดคือไม่สามารถตรวจพบความผิดปกตินี้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะแรกได้
4. ผลการตรวจทางรังสีเข้าได้กับภาวะตับแข็ง 
5. การตรวจความยืดหยุ่นของตับ

การดำเนินโรคของผู้ป่วยตับแข็ง 

ผู้ป่วยระยะแรกจะไม่มีอาการชัดเจน ซึ่งถ้ายังมีการสูญเสียของเซลล์ตับอย่างต่อเนื่อง จะส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของตับที่แย่ลงกลายเป็นระยะที่มีอาการแสดงของตับแข็ง ซึ่งจะเกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิตในที่สุด

ภาวะแทรกซ้อน มีดังนี้

• ภาวะท้องมานหรือน้ำในช่องท้อง และการติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง 
• ภาวะเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารแตก 
• ภาวะไตวายจากโรคตับแข็ง 
• มะเร็งตับ 

การดูแลผู้ป่วยตับแข็ง

การดูแลทั่วไป

สิ่งสำคัญในการรักษาผู้ป่วยตับแข็ง คือ การวินิจฉัยที่แม่นยำ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ และการให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงตัวโรคว่าโรคตับแข็ง คือ โรคตับที่รุนแรง มีโอกาสเสียชีวิตสูง แต่อย่างไรก็ตามโรคตับแข็งมีหลายระยะและมีการดำเนินโรคไปเร็วมากหากไม่ปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสม สิ่งที่ควรปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยตับแข็งทุกรายคือ

1. การหาสาเหตุของตับแข็ง เพื่อการรักษาที่เหมาะสมจะช่วยชะลอความเสียหายต่อเซลล์ตับได้ ซึ่งจะกล่าวต่อไป
2. ประเมินระยะของตับแข็ง เพื่อดูว่าผู้ป่วยมีภาวะความดันพอร์ทัลสูงหรือไม่ และเข้าสู่ระยะที่มีอาการแสดงของตับแข็งแล้วหรือไม่ การประเมินอาจต้องมีการตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจความยืดหยุ่นตับ การส่องกล้องเพื่อดูเส้นเลือดขอด การอัลตราซาวน์เพื่อดูท้องมาน
3. ควรได้รับการตรวจภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบเอและบี หากผู้ป่วยยังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสดังกล่าว ควรได้รับการฉีดวัคซีน
4. การตรวจคัดกรองหามะเร็งตับปฐมภูมิ โดยผู้ป่วยตับแข็งทุกราย ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งตับด้วยการอัลตราซาวน์ทุก 6 เดือน โดยอาจร่วมกับการตรวจระดับอัลฟ่าฟีโตโปรตีนในเลือด 
5. การออกกำลังกาย ผู้ป่วยตับแข็งสามารถออกกำลังกายได้ตามปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะความดันพอร์ทัลสูงและมีเส้นเลือดขอด ควรงดการออกกำลังกายประเภทที่ทำให้ต้องออกแรงเบ่งหรือการยกน้ำหนัก เนื่องจากกิจกรรมดังกล่าวอาจเพิ่มความดันในช่องท้อง อันส่งผลให้เส้นเลือดขอดแตกได้

ภาวะโภชนาการและโภชนบำบัดในผู้ป่วยโรคตับแข็ง 

ผู้ป่วยโรคตับแข็งควรได้รับพลังงานประมาณ 35-40 กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนัก 1 กก. ต่อวัน และมีโปรตีนอยู่อย่างน้อย 1.2-1.5 กรัมต่อน้ำหนัก 1 กก. ต่อวัน และเนื่องจากผู้ป่วยโรคตับแข็งมีความสามารถในการสะสมพลังงานในตับได้น้อย ผู้ป่วยโรคตับแข็งจึงควรรับประทานบ่อยมื้อ กล่าวคือ 4-7 ครั้งต่อวัน โดยควรรับประทานคาร์โบไฮเดรตเป็นพลังงานหลักในมื้อก่อนนอน การได้รับโภชนบำบัดจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่ดีขึ้น การทำงานของตับดีขึ้น เพิ่มมวลกล้ามเนื้อและลดการสันดาษไขมันและโปรตีน ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน 

ข้อมูลยืนยันการใช้กรดอะมิโน (หน่วยย่อยของโปรตีน) ที่มีโครงสร้างโมเลกุลมีกิ่งก้าน (branched-chain amino acid) ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง เพิ่มปริมาณอัลบูมินในเลือด โดยแนะนำให้กินเสริมมื้อก่อนนอน 

ส่วนการใช้อาหารเสริมอื่น ๆ ยังไม่มีข้อมูลมากพอในปัจจุบัน

การรักษาเพื่อลดพังผืดในผู้ป่วยโรคตับแข็ง โดยพิจารณารักษาตามสาเหตุของโรคตับแข็ง

1. โรคไวรัสตับอักเสบบีและซีมี ข้อมูลยืนยันว่ายากลุ่ม interferon สามารถลดพังผืดตับและอัตราการเกิดมะเร็งตับปฐมภูมิในผู้ป่วยตับแข็งจากไวรัสตับอักเสบได้
2. แอลกอฮอล์ การรักษาหลักคือ การหยุดแอลกอฮอล์ ซึ่งมีข้อมูลยืนยันว่าสามารถลดพังผืดตับ,
3. ลดความดันพอร์ทัล, และอัตราการเสียชีวิตได้ 
4. ไขมันพอกตับ การรักษาหลัก คือ การลดน้ำหนักสามารถลดไขมันพอกตับ การอักเสบของตับ และพังผืดตับได้ ดังนั้นการรักษาแรกในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการลดน้ำหนัก ทั้งในแง่ของการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย ควรลดน้ำหนักอย่างน้อยร้อยละ 7-10 จากน้ำหนักตัวเดิม

การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคตับแข็ง

ผู้ป่วยโรคตับแข็งควรปฏิบัติตัวดังนี้

• ทำความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคที่เป็นอยู่ ผู้ป่วยโรคตับแข็งนั้นสามารถมีชีวิตอยู่ได้เหมือนคนปกติ
• ดูแลรักษาสุขอนามัยประจำตัวให้ดีอย่างสม่ำเสมอ
• อาหารที่แนะนำให้รับประทาน มีดังนี้ 
• โปรตีน แนะนำให้เป็นโปรตีนจากปลา ไก่ เนื้อหมูไม่ติดมันและจากพืช 
• คาร์โบไฮเดรต ได้จากข้าว แป้ง ขนมปัง อย่างเพียงพอเพื่อให้พลังงานกับร่างกาย
• ไขมัน อาหารควรปรุงด้วยไขมันที่เหมาะสม เช่น น้ำมันรำข้าว น้ำมันดอกทานตะวัน น้ำมันดอกคำฝอย เป็นต้น
• วิตามิน สามารถได้รับจากผักผลไม้ที่สะอาด ส่วนวิตามินบางชนิด เช่น วิตามินดี หรือแคลเซียม จะให้ในผู้ที่เคยมีประวัติเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน เช่น สูบบุหรี่ หรือให้ในผู้ที่เคยมีประวัติกระดูกหักมาก่อน เท่านั้น
• ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยตับแข็งมักจะรับประทานอาหารได้น้อย อาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการ และเมื่อถึงจุดหนึ่งร่างกายจะใช้โปรตีนจากกล้ามเนื้อตัวเองเป็นแหล่งพลังงานและเกิดภาวะพร่องมวลกล้ามเนื้อในที่สุด ดังนั้นผู้ป่วยควรรับประทานบ่อยมื้อ กล่าวคือ 4-7 ครั้งต่อวัน โดยควรรับประทานคาร์โบไฮเดรตเป็นพลังงานหลักในมื้อก่อนนอน
• งดดื่มแอลกอฮอล์ ยาดองเหล้าทุกชนิดอย่างเด็ดขาด
• งดอาหารเสริมตามท้องตลาดทุกชนิด
• งดสมุนไพร ยาหม้อ ยาต้ม ยาฝุ่น ยาผง ยาฝน ทุกชนิด
• ผู้ป่วยโรคตับแข็งควรได้รับการตรวจอัลตราซาวด์และสารมะเร็งตับทุก 6 เดือน เพื่อเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับระยะเริ่มต้น และควรติดตามนัดและรับประทานยาตามคำแนะนำของแพทย์

#ตับแข็ง, #ตับอักเสบ, #ไวรัสตับอักเสบ, #แอลกอฮอล์, #เหล้า, #โปรตีนบำรุงตับ, #ท้องมาน, #เส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร, #เส้นเลือดขอดในกระเพาะอาหาร, #มะเร็งตับ 

เอกสารอ้างอิง

- Suk KT, Baik SK, Yoon JH, et al. Revision and update on clinical practice guideline for liver cirrhosis. Korean J Hepatol. 2012;18:1-21.

- แทนวันดี ท. Cirrhosis, Clinical Practice in Gastroenterology 3rd edition. 2014: 441-55.

- Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017;65:310-35