ไวรัสตับอักเสบ (Hepatitis virus) ประกอบด้วยกัน 5 ชนิด ได้แก่ ไวรัสตับอักเสบเอ บี ซี ดี และอี ซึ่งการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบางชนิดทำให้เกิดตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute hepatitis) และหากการอักเสบเป็นนานมากกว่า 6 เดือน จะให้เกิดตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic hepatitis) ที่อาจนำไปสู่ภาวะตับแข็งและมะเร็งตับในอนาคตได้

ไวรัสตับอักเสบเอและอี ก่อให้เกิดภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน แต่มักไม่ก่อให้เกิดตับอักเสบเรื้อรัง ในขณะที่ไวรัสตับอักเสบบีและซี สามารถก่อให้เกิดภาวะตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรังได้ อีกทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับ ส่วนไวรัสตับอักเสบดี เป็นไวรัสที่ไม่สมบูรณ์ จำเป็นต้องอาศัยโปรตีนของไวรัสตับอักเสบบีในการเข้าสู่เซลล์ตับและการเพิ่มจำนวนของไวรัส ดังนั้นการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบดีจึงเกิดเฉพาะกลุ่มผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเท่านั้น

ในที่นี้ผู้ประพันธ์กล่าวถึงเฉพาะไวรัสตับอักเสบบี

ไวรัสตับอักเสบบีเป็นปัญหาสำคัญที่พบได้ทั่วโลก ก่อให้เกิดตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง อีกทั้งยังนำไปสู่ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis) และมะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma) ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ. 2562 มีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีกว่า 296 ล้านคน และพบผู้ติดเชื้อรายใหม่สูงถึง 1.5 ล้านคนต่อปี โดยพบอุบัติการณ์การติดเชื้อมากในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้

การติดต่อ

การแพร่เชื้อของไวรัสตับอักเสบบี พบได้ 2 รูปแบบ ได้แก่

1. การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Perinatal/vertical transmission) เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบแล้วส่งต่อเชื้อให้กับทารกขณะคลอด ซึ่งการติดเชื้อในรูปแบบนี้เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ แต่ปัจจุบันระบบสาธารณสุขดีขึ้น มีการฉีดวัคซีน และยาลดไวรัสตับอักเสบบี ทำให้ลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกลงได้
2. การติดเชื้อในครอบครัว และสู่บุคคลอื่น (Horizontal transmission) จากการสัมผัสสารคัดหลั่งต่างๆ เช่น เลือด น้ำลาย อสุจิ ผ่านทางผิวหนังที่มีบาดแผล การใช้สิ่งของร่วมกัน เช่น แปรงสีฟัน มีดโกน ที่ตัดเล็บ รวมถึงการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน และการมีเพศสัมพันธ์เสี่ยง

อาการแสดง

ไวรัสตับอักเสบบี ทำให้เกิดตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรังได้ ปัจจัยที่ส่งผลต่ออาการแสดงและรูปแบบการดำเนินโรค คือ อายุของผู้ป่วย

เมื่อมีการติดเชื้อแบบเฉียบพลัน ในผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ร่างกายจะกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ซึ่งกว่า 90% ของผู้ป่วยจะสามารถกำจัดเชื้อและหายขาดได้ มีผู้ป่วยเพียง 2-5% ที่ไม่สามารถกำจัดเชื้อและเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรัง ในขณะที่เด็กและทารกที่ติดเชื้อจากแม่ ภูมิคุ้มกันยังไม่ดีพอที่จะกำจัดเชื้อ ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีการดำเนินโรคเข้าสู่การติดเชื้อเรื้อรัง หรือที่เรียกว่าเป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบี

เมื่อติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี มีระยะเวลาฟักตัวอยู่ที่ 60-90 วัน ผู้ป่วยส่วนมากมักไม่มีอาการ หากมีอาการก็มักไม่รุนแรง อาการที่พบได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดเมื่อย ไข้ ปวดข้อ มีผื่นนำมาก่อนที่จะมีภาวะเหลืองตามมา โดยทั่วไปหากมีภาวะเหลือง อาการจะดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะตับวายเฉียบพลัน (Acute liver failure) ภายใน 4 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ และเมื่อติดตามที่ 6 เดือนภายหลังการติดเชื้อ หากร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้ การดำเนินโรคจะเข้าสู่การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

เนื่องจากเมื่อมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ผู้ป่วยส่วนมากมักไม่มีอาการ ทำให้ผู้ป่วยบางรายอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการแน่นท้อง ท้องโต บวม เหลือง คลำได้ก้อนที่ท้อง ตับม้ามโต เบื่ออาหารน้ำหนักลด เลือดออกในทางเดินอาหาร ซึ่งเป็นอาการจากภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง เช่น ตับแข็ง มะเร็งตับ

ภาพที่ 1 แสดงการดำเนินโรคเมื่อติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

(ภาพจากเอกสารประกอบการบรรยายงานประชุมวิชาการ GI Survival Guide for Interns & Medical Students 2021

โดย นพ.ศุภพัชญ ศรีภูษณาพรรณ)

การวินิจฉัย

1. ซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียด เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงการติดเชื้อ อาการที่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรค ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ และเจาะเลือดเพื่อดูค่าการทำงานของตับ (Liver function test) รวมถึงการส่งตรวจอัลตราซาวด์ตับหรือการตรวจพังผืดในเนื้อตับ (Fibroscan) เพิ่มเติม 
2. การยืนยันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

• ทำได้โดยการเจาะเลือดตรวจทาง Serology ได้แก่ HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
• เมื่อตรวจพบว่ามีการติดเชื้อ จึงตรวจหาปริมาณเชื้อไวรัส (HBV DNA Viral load) เพื่อประเมินก่อนการเริ่มรักษาและติดตามการรักษา
• ในผู้ป่วยบางรายอาจมีการส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น HBeAg, anti-HBe เพื่อประเมินระยะของการติดเชื้อ

3.ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสที่อาจพบร่วมกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เช่น ไวรัสตับอักเสบซี ไวรัสตับอักเสบเอ เอชไอวี ส่วนไวรัสตับอักเสบดีพบการติดเชื้อในประเทศไทยน้อย พิจารณาตรวจเพิ่มในผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่มีประวัติใช้สารเสพติดฉีดเข้าเส้นเลือด และค่าการทำงานของตับไม่ลดลงหลังการรักษา

การรักษา

แม้ปัจจุบันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังยังรักษาไม่หายขาด แต่เป้าหมายของการรักษาคือเพื่อลดการเกิดตับอักเสบ ชะลอการดำเนินโรคสู่การเกิดตับแข็งและมะเร็งตับ และลดการแพร่เชื้อด้วยการให้ยาต้านไวรัสเพื่อกดปริมาณไวรัสให้ต่ำที่สุด ทั้งนี้แพทย์จะตรวจประเมินข้อบ่งชี้ก่อนเริ่มยา หากยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการเริ่มยาจะนัดติดตามอาการ ผลเลือด การอัลตราซาวด์ตับทุก 3-6 เดือนตามความเหมาะสม

การตรวจคัดกรองมะเร็งตับ

เนื่องจากไวรัสตับอักเสบบีสามารถรวมสารพันธุกรรมของไวรัสเข้ากับเซลล์ตับ อาจทำให้เกิดมะเร็งตับได้โดยตรง โดยไม่จำเป็นต้องผ่านการเป็นตับแข็งก่อน จึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับเสบบีเรื้อรังร่วมกับ

1. มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งตับ
2. ผู้ชายอายุมากกว่า 40 ปี หรือ ผู้หญิงอายุมากกว่า 50 ปี
3. เป็นตับแข็ง

การป้องกันการติดเชื้อ

1. การฉีดวัคซีน สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้มากถึง 90-100% ภายหลังการได้รับวัคซีนครบ 3 เข็ม โดยแนะนำให้ฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่ทุกคนที่ไม่เคยติดเชื้อหรือไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน
2. หลีกเลี่ยงการสัมผัสเลือด สารคัดหลั่งของผู้อื่น
3. รับประทานอาหารปรุงสุกสะอาด ใช้ช้อนกลาง
4. หลีกเลี่ยงเพศสัมพันธ์เสี่ยง สวมถุงยางอนามัย

References

• Global hepatitis report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017.
• Pietro Lampertico, Kosh Agarwal, Thomas Berg, Maria Buti, Harry L.A. Janssen, George Papatheodoridis, Fabien Zoulim, Frank Tacke. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398. 
• มณฑิรา มณีรัตนะพร, สุพจน์ นิ่มอนงค์, อวยพร เค้าสมบัติวัฒนา. Practical Gastroenterology and Hepatology. กรุงเทพฯ: พริ้นเอเบิ้ล; 2563.
• สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรค สำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ พ.ศ. 2566