บทนำ

อาการถ่ายเป็นเลือด หมายถึง ภาวะเลือดออกจากลำไส้ใหญ่ซึ่งสามารถตรวจโดยการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ พบได้ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วยเลือดออกทางเดินอาหารเฉียบพลัน ปัจจุบันภาวะดังกล่าวมีอุบัติการณ์สูงขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับในอดีต อันเนื่องมาจากแนวโน้มสัดส่วนผู้สูงอายุที่มากขึ้น ร่วมกับการใช้ยาต้านเกร็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่แพร่หลายขึ้น

สาเหตุที่พบบ่อยและการรักษา

ริดสีดวงทวารหนัก เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ส่วนใหญ่มักมีอาการมีเลือดแดงสดหยดออกมา หรือพุ่งออกมาขณะเบ่งถ่าย หรือหลังถ่ายอุจจาระ หรือพบเลือดบนกระดาษชำระ ปริมาณเลือดในแต่ละครั้งไม่มากนัก และไม่มีอาการปวด หรือแสบขอบทวาร เลือดที่ออกจะไม่ปนกับอุจจาระไม่มีมูกและเลือดมักหยุดได้เอง อาการเหล่านี้จะเป็นๆหายๆ ในบางรายถ้าเป็นมาก ริดสีดวงจะบวมออกมาถึงปากทวารหนักเห็นเป็นก้อนเนื้อนิ่ม ปลิ้นโผล่ออกมานอกทวารหนัก ซึ่งในภาวะเช่นนี้ จะก่ออาการเจ็บปวดได้

รูปที่ 1 แสดงลักษณะริดสีดวงทวารหนักจากการส่องกล้องลำไส้ใหญ่

มะเร็งหรือติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่ เนื้องอกทั้งชนิดไม่ร้าย (polyps) และที่เป็นมะเร็งมักพบในผู้ป่วยสูงอายุ ส่วนใหญ่มาด้วยอาการเลือดออกกระปริบกระปรอยหรือตรวจพบเลือดแฝงในอุจจาระ สามารถวินิจฉัยโดยการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ ทั้งนี้แพทย์ผู้ส่องกล้องสามารถตัดชิ้นเนื้อทั้งหมดได้ขณะส่องกล้องในกรณีลักษณะเนื้องอกไม่น่าเป็นมะเร็ง แต่ถ้าเนื้องอกมีลักษณะสงสัยมะเร็ง แพทย์จะตัดชิ้นเนื้อบางส่วนไปส่งตรวจและส่งผู้ป่วยปรึกษาศัลยแพทย์ต่อไป

รูปที่ 2 แสดงมะเร็งลำไส้ใหญ่จากการส่องกล้องลำไส้ใหญ่

รูปที่ 3 แสดงเนื้องอกทั้งชนิดไม่ร้าย (polyps) จากการส่องกล้องลำไส้ใหญ่และวิธีการตัดติ่งเนื้อผ่านกล้อง

เลือดออกจากโรคกระเปาะในลำไส้ใหญ่ เป็นสาเหตุที่พบบ่อย พบร้อยละ 30-65 ของผู้ป่วยถ่ายเป็นเลือด พบบ่อยในผู้สูงอายุ ส่วนใหญ่ร้อยละ 70-80 ไม่มีอาการปวดท้องร่วมด้วย เลือดออกมักหยุดเองได้ มีเพียงร้อยละ 5 ที่มีเลือดออกรุนแรงจนสัญญาณชีพไม่คงที่ ผู้ป่วยเลือดออกจากโรคกระเปาะในลำไส้ใหญ่ที่มีร่องรอยเลือดออกชัดเจนขณะส่องกล้อง มีโอกาสเกิดเลือดออกซ้ำสูงถ้าไม่ได้รับการรักษาห้ามเลือด  ถือเป็นข้อบ่งชี้ของการทำการห้ามเลือดซึ่งสามารถทำได้ผ่านการส่องกล้อง 

รูปที่ 4 แสดงสาเหตุเลือดออกจากโรคกระเปาะในลำไส้ใหญ่ และลักษณะจากการส่องกล้องลำไส้ใหญ่

เส้นเลือดเจริญเติบโตผิดที่ (Angioectasia) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยทำให้เกิดเลือดออกเฉียบพลันหรือเป็นๆหายๆ มักพบในผู้สูงอายุ มักมาด้วยอาการถ่ายเป็นเลือดที่ไม่มีอาการปวดท้องร่วมด้วย สามารถห้ามเลือดผ่านการส่องกล้องได้ โดยสามารถทำได้ง่าย ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพสูง 

รูปที่ 5 แสดงเลือดออกจากเส้นเลือดเจริญเติบโตผิดที่ (Angioectasia) จากการส่องกล้องลำไส้ใหญ่และวิธีห้ามเลือดผ่านกล้อง

เลือดออกจากการตัดติ่งเนื้อ (post polypectomy bleeding) เกิดขึ้นร้อยละ 1 หลังการตัดติ่งเนื้อมักเกิดขึ้นในวันที่ 4-7 หลังทำ แต่สามารถเกิดได้ช้าถึงสองสัปดาห์หลัง polypectomy 

รูปที่ 6 แสดงเลือดออกการตัดติ่งเนื้อ จากการส่องกล้องลำไส้ใหญ่และวิธีห้ามเลือดผ่านกล้อง

ลำไส้ใหญ่อักเสบ (colitis) เกิดได้จากหลายสาเหตุ

ลำไส้ใหญ่อักเสบจากการขาดเลือด เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ หรือ ภาวะการขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราวจากระบบไหลเวียนเลือดบกพร่องหรือความดันโลหิตต่ำ มักพบในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมระบบหัวใจและหลอดเลือด เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปวดมวนท้องร่วมกับถ่ายเป็นเลือดสด บางรายอาจมีสัญญาณชีพไม่คงที่ การวินิจฉัยทำได้โดยการส่องกล้องและตรวจชิ้นเนื้อ ผู้ป่วยมักดีขึ้นโดยการรักษาแบบประคับประคอง การผ่าตัดจะทำในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ดีขึ้น 

ลำไส้ใหญ่อักเสบจากการติดเชื้อ (infectious diarrhea) ผู้ป่วยอาจมีประวัติสัมพันธ์กับอาหารหรือมีอาการอื่นๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ไข้ ร่วมด้วย 

ลำไส้ใหญ่อักเสบจากรังสี ( radiation colitis) เกิดประมาณร้อยละ 6-8 ของผู้ป่วยที่เข้ารับการฉายแสงรังสีทั้งหมด อาการเลือดออกมักเกิดขึ้นหลายปีหลังการฉายแสง  ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเลือดออกกระปริดประปรอย ไม่จำเป็นต้องทำการรักษาห้ามเลือด ในรายที่มีเลือดออกมาก ซีดจากการขาดเหล็ก หรือต้องได้รับเลือดบ่อยๆ มีประโยชน์จากการรักษาห้ามเลือดผ่านการส่องกล้อง 

การวินิจฉัยและการรักษา

การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ (colonoscopy)

เป็นวิธีหลักในการค้นหาสาเหตุภาวะถ่ายเป็นเลือด เนื่องจากสามารถวินิจฉัยและทำการรักษาห้ามเลือดในเวลาเดียวกัน สามารถวินิจฉัยรอยโรคได้ถึงร้อยละ 48-90  ในปัจจุบันยังไม่มีกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการส่องกล้องลำไส้ใหญ่อย่างชัดเจน จากการศึกษาพบว่าการส่องกล้องภายใน 24 ชั่วโมงเพิ่มโอกาสการวินิจฉัยรอยโรค จำเป็นต้องเตรียมลำไส้ก่อนการส่องกล้อง

รูปที่ 7 แสดงวิธีการส่องกล้องลำไส้ใหญ่

ภาพรังสีหลอดเลือดและการอุดหลอดเลือด (angiography and embolization)

มีประโยชน์ทั้งในด้านวินิจฉัยและรักษาหยุดเลือด สามารถทำได้โดยไม่จำเป็นต้องเตรียมลำไส้ สามารถตรวจพบพบรอยเลือดออกได้เมื่อมีอัตราการไหลของเลือดมากพอประมาณ (คือ อย่างน้อย 0.5 มล./ นาที)  สามารถอุดหลอดเลือดได้ทันทีหลังตรวจพบ 

การผ่าตัด

ปัจจุบันมีการศึกษาน้อยลงมากอันเป็นผลมาจากความก้าวหน้าของการรักษาวิธีอื่นๆ มีภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 60 และ 16 ตามลำดับ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาวิธีอื่นๆ 

เอกสารอ้างอิง

1. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016;111(4):459-74.

2. Aoki T, Hirata Y, Yamada A, Koike K. Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol. 2019;25(1):69-84.

3. Oakland K, Chadwick G, East JE, Guy R, Humphries A, Jairath V, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2019;68(5):776-89.